<?php include('meta.php') ?> <!-- quitar en version publica -->
<?php $bg_header = "bg_hc"; 
include('header.php');
$id = $_GET['id'];
$consulta_mysql= mysqli_query($con,"SELECT * FROM hc_paciente WHERE id  = '$id'");
$registro = mysqli_fetch_assoc($consulta_mysql);
$consulta_mysql2= mysqli_query($con,"SELECT * FROM hc_alimentacion WHERE id  = '$id'");
$alimentacion = mysqli_fetch_assoc($consulta_mysql2);      
$consulta_mysql3= mysqli_query($con,"SELECT * FROM hc_antecedentes WHERE id  = '$id'");
$antecedentes = mysqli_fetch_assoc($consulta_mysql3); 
$consulta_mysql4= mysqli_query($con,"SELECT * FROM hc_ask_control WHERE id  = '$id'");
$ask_control = mysqli_fetch_assoc($consulta_mysql4); 
$consulta_mysql5= mysqli_query($con,"SELECT * FROM hc_controlpeso WHERE id  = '$id'");
$controlpeso = mysqli_fetch_assoc($consulta_mysql5); 
?>
	<!-- disable the Enter key on HTML form		-->
<script language="javascript" type="text/javascript">
   <!--disable enter key / go button iphone-->
   function stopRKey(evt) {
      var evt = (evt) ? evt : ((event) ? event : null);
      var node = (evt.target) ? evt.target : 
                               ((evt.srcElement) ? evt.srcElement : null);
      if ((evt.keyCode == 13) && (node.type=="text")) {return false;}
      if ((evt.keyCode == 13) && (node.type=="email")) {return false;}
      if ((evt.keyCode == 13) && (node.type=="tel")) {return false;}
      if ((evt.keyCode == 13) && (node.type=="number")) {return false;}
   }
   document.onkeypress = stopRKey; 
</script>
	<div id="box_body"><!-- body center -->
		<?php
		date_default_timezone_set('America/Bogota');
		$mes = array("Enero","Febrero","Marzo","Abril","Mayo", "Junio", "Julio", "Agosto", "Septiembre", "Octubre", "Noviembre", "Diciembre");
		$mes_es = $mes[date('n')-1];	
		 ?>
		<form action="add.php" method="POST" id="historia" name="historia">
		<input type="hidden" name="hc_creado" value="<?php echo $_SESSION['name_live'] ?> ">
		<span class="subtitle2">identificación del paciente</span><div id="line"></div>
		<!---  ############## datos personales ####               -->
		<div id="wrapper">
			<div id="row">
				<div id="tb_col" style="width: 27%">
					<p class="bloque_input"><span class="subtitle">Nombre y apellido: </span><input type="text" size="10" name="name" class="right" style="text-transform:uppercase;" value="<?php echo $registro['name']?>" required> </p>
					<p class="bloque_input"><span class="subtitle">Celular: </span><input type="tel" size="10" name="cell" class="right" value="<?php echo $registro['cell']?>" required></p>
					<p class="bloque_input"><span class="subtitle">Email: </span><input type="email" size="10" name="email" class="right" value="<?php echo $registro['email']?>"></p>					
					<p class="bloque_input"><span class="subtitle">Cédula: </span><input type="tel" name="cc" class="right" style="width: 100px" value="<?php echo $registro['cc']?>"  required>
					</p>
					<p><span class="subtitle">Sexo:  </span>
						<select name="sex"  class="right">
							<option value="<?php echo $registro['sex']?>" selected><?php echo $registro['sex']?></option>
							<option></option>
							<option value="Femenino" >Femenino</option>
							<option value="Masculino">Masculino</option>
						</select></p>
				</div>
				<div id="tb_col" style="width: 2%">
					<!-- Columna -->
				</div>
				<div id="tb_col">
				<!-- <p><span class="subtitle">Fecha:  </span><input type="text" size="10" name="date1"  class="right" value="<php echo date('j '), $mes_es , date(' Y') ?>" ></p> -->
				<p class="bloque_input"><span class="subtitle">Fecha:  </span><input type="text" size="16" name="date1" class="right" value="<?php echo $registro['date_control']?>" readonly></p>
				<p class="bloque_input"><span class="subtitle">Ciudad de Residencia:  </span><input type="text" size="10" name="city"  class="right"  value="<?php echo $registro['city']?>"></p>
				<p class="bloque_input"><span class="subtitle">Dirección:</span> <input type="text" size="10" name="address" class="right" value="<?php echo $registro['address']?>" required></p>
				<p class="bloque_input"><span class="subtitle">Barrio:</span><input type="text" size="10" name="barrio"  class="right" value="<?php echo $registro['barrio']?>"></p>
				<p class="bloque_input"><span class="subtitle">Estado civil:</span><select name="relacion" class="right" >
							<option value="<?php echo $registro['relationship']?>" selected><?php echo $registro['relationship']?></option>
							<option></option>
							<option value="Casado(a)">Casado(a)</option>
							<option value="Soltero(a)">Soltero(a)</option>
							<option value="Union Libre(a)">Union Libre(a)</option>
							<option value="Viudo(a)">Viudo(a)</option>
						</select></p>
				<p class="bloque_input"><span class="subtitle">Medio como se entero:</span>
				<select name="entero" class="right" >
					<option value="<?php echo $registro['como_entero']?>" selected> <?php echo $registro['como_entero']?></option>
					<option></option>
					<option value="Asesor Comercial">Asesor Comercial</option> 
					<option value="Radio">Radio</option> 
					<option value="TV">TV</option>
					<option value="Prensa">Prensa</option>
					<option value="youtube">Youtube</option>
					<option value="google">Google</option>
					<option value="facebook">facebook</option>
					<option value="volante">Volante</option>
					<option value="referido">Referido</option>
				</select></p>
				</div>
				<div id="tb_col" style="width: 3%">
					<!-- Columna -->
				</div>	
				<div id="tb_col">
				<p class="bloque_input"><span class="subtitle">Ocupación:  </span>
				<select name="ocupacion" class="right">
						<option value="<?php echo $registro['ocupacion']?>" selected><?php echo $registro['ocupacion']?></option>
							<option></option>
						<option value="Empleado">Empleado</option>
						<option value="Independiente">Independiente</option>
						<option value="Pensionado">Pensionado</option>
						<option value="Ama de casa">Ama de casa</option>
					</select>
					</p>
				<p class="bloque_input"><span class="subtitle">Profesión: </span><input type="text" name="profesion" size="15" class="right" value="<?php echo $registro['profesion']?>" required></input></p>
				<p><span class="subtitle">Numero de Hijos </span>
				<input type="text" name="son" class="right" value="<?php echo $registro['nhijos']?>" style="width:35px">
				
				</p>
				<p class="bloque_input"><span class="subtitle">Tes:  </span><select name="tes" class="right">
				<option value="<?php echo $registro['tes']?>" selected><?php echo $registro['tes']?></option>
				<option></option>
				<option value="blanco">Blanca</option>
				<option value="negro">Negro</option>
				<option value="mulato">Mulato</option>
				</select></p>
				<p class="bloque_input"><span class="subtitle">Fecha de nacimiento: D-M-A  </span>
				<!--- dia --><br >
				<input type="text" name="birthdate" value="<?php echo $registro['birthdate']?>" style="width:140px" required>
				</span>
				Edad:<input type="text" name="anostext2"  size="2" value="<?php echo $registro['age'] ?>"  required>
				<p class="bloque_input"><br><span class="subtitle">Grupo sanguíneo </span>
				<input type="text" name="rh" style="width:50px" required class="right" value="<?php echo $registro['rh']?>">
						
					</p>
				</div>
			</div>
		</div>
<br>
		<!--- ##########  END  datos personales    #######             -->
<!--  -->
<!-- ######################################################################################## -->
<!--  -->
		<span class="subtitle2">Control de peso</span><div id="line"></div><br />
		<!---  ############## Aumento de peso ####               -->
			<div id="tb_col">
					<span class="subtitle">CUANDO INICIO EL AUMENTO DE PESO</span><br />
						<?php echo $controlpeso['inicio_aumento'] ?>						
						<div id="tb_col2">
						<?php
						$ini_aumento = $controlpeso['inicio_aumento'];
						if (preg_match('/Infancia/',$ini_aumento) )	{
			       		echo "<input type='checkbox' name='infancia' value='Infancia<br>' checked='checked'> Infancia <br />";
			      		 } else {
			      		 	echo "<input type='checkbox' name='infancia' value='Infancia<br>'> Infancia <br />";
			      		 };
			      		 if (preg_match('/Adolescencia/',$ini_aumento) )	{
			       		echo "<input type='checkbox' name='adolescencia' value='Adolescencia<br>' checked='checked'> Adolescencia<br />";
			      		 } else {
			      		 	echo "<input type='checkbox' name='adolescencia' value='Adolescencia<br>'> Adolescencia <br />";
			      		 };
			      		 if (preg_match('/Menstruación/',$ini_aumento) )	{
			       		echo "<input type='checkbox' name='menstruacion' value='Menstruación<br>' checked='checked'> Menstruación<br />";
			      		 } else {
			      		 	echo "<input type='checkbox' name='menstruacion' value='Menstruación<br>'> Menstruación <br />";
			      		 };
			      		 if (preg_match('/Adulta/',$ini_aumento) )	{
			       		echo "<input type='checkbox' name='adulta' value='Adulta<br>' checked='checked'> Adulto(a)<br />";
			      		 } else {
			      		 	echo "<input type='checkbox' name='adulta' value='Adulta<br>'> Adulto(a) <br />";
			      		 };
			      		 if (preg_match('/Matrimonio/',$ini_aumento) )	{
			       		echo "<input type='checkbox' name='matrimonio' value='Matrimonio<br>' checked='checked'> Matrimonio<br />";
			      		 } else {
			      		 	echo "<input type='checkbox' name='matrimonio' value='Matrimonio<br>'> Matrimonio<br />";
			      		 };						
						?>					
						</div>
						<div id="tb_col2">
						<?php
						$ini_aumento = $controlpeso['inicio_aumento'];
						if (preg_match('/Embarazo/',$ini_aumento) )	{
			       		echo "<input type='checkbox' name='embarazo' value='Embarazo<br>' checked='checked'> Embarazo<br />";
			      		 } else {
			      		 	echo "<input type='checkbox' name='embarazo' value='Embarazo<br>'> Embarazo<br />";
			      		 };
			      		 if (preg_match('/Menopausia/',$ini_aumento) )	{
			       		echo "<input type='checkbox' name='menopausia' value='Menopausia<br>' checked='checked'> Menopausia<br />";
			      		 } else {
			      		 	echo "<input type='checkbox' name='menopausia' value='Menopausia<br>'> Menopausia<br />";
			      		 };
						if (preg_match('/Dejar fumar/',$ini_aumento) )	{
			       		echo "<input type='checkbox' name='dejar_fumar' value='Dejar fumar<br>' checked='checked'> Dejar fumar<br />";
			      		 } else {
			      		 	echo "<input type='checkbox' name='dejar_fumar' value='Dejar fumar<br>'> Dejar fumar<br />";
			      		 };
			      		 if (preg_match('/Pos-quirúrgico/',$ini_aumento) )	{
			       		echo "<input type='checkbox' name='Pos_quirurgico' value='Pos-quirúrgico<br>' checked='checked'> Pos-quirúrgico<br />";
			      		 } else {
			      		 	echo "<input type='checkbox' name='Pos_quirurgico' value='Pos-quirúrgico<br>'> Pos-quirúrgico<br />";
			      		 };
			      		 if (preg_match('/Medicamentos/',$ini_aumento) )	{
			       		echo "<input type='checkbox' name='medicamento' value='Medicamentos<br>' checked='checked'> Medicamentos<br />";
			      		 } else {
			      		 	echo "<input type='checkbox' name='medicamento' value='Medicamentos<br>'> Medicamentos<br />";
			      		 };								      						
						?>
						</div>
				</div>
				<div id="tb_col" style="width:4%;">
				</div>
				<div id="tb_col">
					<span class="subtitle">HA ESTADO EN TRATAMIENTO MÉDICO PARA BAJAR O CONTROLAR EL PESO?</span><br />	
					<select name="tratamiento_bajar" >
						<option value="<?php echo $controlpeso['estado_tratamiento']?>" selected><?php echo $controlpeso['estado_tratamiento']?></option>
							<option></option>
						<option value="Nunca">Nunca</option>
						<option value="Varias">Varias veces</option>
						<option value="Algunas Veces">Algunas veces</option>
					</select> 
					
					&nbsp;Última vez en:<input type="text" size="10" name="last_time" value="<?php echo $controlpeso['last_time']?>"><br />
						<span class="subtitle">TIPO DE TRATAMIENTO: </span><br />	
						<?php
						$ini_tratamiento = $controlpeso['tipo_tratamiento'];
						if (preg_match('/Medico/',$ini_tratamiento) )	{
			       		echo "<input type='checkbox' name='tipo_trata_medico' value='Medico<br>' checked='checked'> Médico ";
			      		 } else {
			      		 	echo "<input type='checkbox' name='tipo_trata_medico' value='Medico<br>'> Médico ";
			      		 };
			      		 if (preg_match('/Estético/',$ini_tratamiento) )	{
			       		echo "<input type='checkbox' name='tipo_trata_estetico' value='Estético<br>' checked='checked'> Estético ";
			      		 } else {
			      		 	echo "<input type='checkbox' name='tipo_trata_estetico' value='Estético<br>'> Estético ";
			      		 };
			      		 if (preg_match('/Automedicado/',$ini_tratamiento) )	{
			       		echo "<input type='checkbox' name='tipo_trata_auto' value='Automedicado<br>' checked='checked'> Automedicado ";
			      		 } else {
			      		 	echo "<input type='checkbox' name='tipo_trata_auto' value='Automedicado<br>'> Automedicado ";
			      		 };
			      		 if (preg_match('/Ventalibre/',$ini_tratamiento) )	{
			       		echo "<input type='checkbox' name='tipo_trata_libre' value='Ventalibre<br>' checked='checked'> Ventalibre ";
			      		 } else {
			      		 	echo "<input type='checkbox' name='tipo_trata_libre' value='Ventalibre<br>'> Ventalibre ";
			      		 };
			      		 if (preg_match('/todas/',$ini_tratamiento) )	{
			       		echo "<input type='checkbox' name='tipo_trata_todas' value='todas<br>' checked='checked'> Todas las anteriores ";
			      		 } else {
			      		 	echo "<input type='checkbox' name='tipo_trata_todas' value='todas<br>'> Todas las anteriores ";
			      		 };
			      		 ?>					
						<br /><br />	
						Resultado: <br />
						<?php
						$ini_resultado = $controlpeso['resultado'];
						if (preg_match('/Reducción de peso/',$ini_resultado) )	{
			       		echo "<input type='checkbox' name='redu_peso' value='Reducción de peso<br>' checked='checked'> Reducción de peso ";
			      		 } else {
			      		 	echo "<input type='checkbox' name='redu_peso' value='Reducción de peso<br>'> Reducción de peso ";
			      		 };
			      		 if (preg_match('/Reducción de medidas/',$ini_resultado) )	{
			       		echo "<input type='checkbox' name='redu_medida' value='Reducción de medidas<br>' checked='checked'>  Reducción de medidas ";
			      		 } else {
			      		 	echo "<input type='checkbox' name='redu_medida' value='Reducción de medidas<br>'>  Reducción de medidas ";
			      		 };
			      		 ?>
						<br />
						Ha mantenido el resultado logrado: 
						<?php
						if ($controlpeso['resultado'] == "Si"){
							echo "<input type='radio' name='mant_resultado' value='Si' checked='checked'> SI
								  <input type='radio' name='mant_resultado' value='No'>NO";
						} else {
							echo "<input type='radio' name='mant_resultado' value='Si' > SI
								  <input type='radio' name='mant_resultado' value='No' checked='checked'>NO";
						}
						?>
						
					
				</div>			
		<!---  ############## END aumento de peso ####               -->
		<!--  -->
<!-- ######################################################################################## -->
		<!--  -->
		<br /><span class="subtitle2">Alimentación</span><div id="line"></div><br />
		<!---  ############## alimentacion ####               -->
				<div id="tb_col" style="width: 380px"><span class="subtitle">HÁBITOS DE ALIMENTACIÓN</span><br /><br />	
				<?php
					$ini_habitos = $alimentacion['habitos'];
					if (preg_match('/Come mucha carne roja diariamente/',$ini_habitos) )	{
			       	echo "<input type='checkbox' name='hab_roja' value='Come mucha carne roja diariamente<br>' checked='checked'> Come mucha carne roja diariamente<br> ";
			      	 } else {
			      	echo "<input type='checkbox' name='hab_roja' value='Come mucha carne roja diariamente<br>'> Come mucha carne roja diariamente<br> ";
			      	 };
			      	 if (preg_match('/Consume mucho dulce o azúcar/',$ini_habitos) )	{
			       	echo "<input type='checkbox' name='hab_dulce' value='Consume mucho dulce o azúcar<br>' checked='checked'> Consume mucho dulce o azúcar<br> ";
			      	 } else {
			      	echo "<input type='checkbox' name='hab_dulce' value='Consume mucho dulce o azúcar<br>'> Consume mucho dulce o azúcar<br> ";
			      	 };
			      	 if (preg_match('/Consume mucha harina/',$ini_habitos) )	{
			       	echo "<input type='checkbox' name='hab_harina' value='Consume mucha harina<br>' checked='checked'> Consume mucha harina<br> ";
			      	 } else {
			      	echo "<input type='checkbox' name='hab_harina' value='Consume mucha harina<br>'> Consume mucha harina<br> ";
			      	 };
			      	 if (preg_match('/Come poca fruta y verdura/',$ini_habitos) )	{
			       	echo "<input type='checkbox' name='hab_fruta' value='Come poca fruta y verdura<br>' checked='checked'> Come poca fruta y verdura<br> ";
			      	 } else {
			      	echo "<input type='checkbox' name='hab_fruta' value='Come poca fruta y verdura<br>'> Come poca fruta y verdura<br> ";
			      	 };
			      	 if (preg_match('/Se despierta en la noche a comer/',$ini_habitos) )	{
			       	echo "<input type='checkbox' name='hab_noche' value='Se despierta en la noche a comer<br>' checked='checked'> Se despierta en la noche a comer<br> ";
			      	 } else {
			      	echo "<input type='checkbox' name='hab_noche' value='Se despierta en la noche a comer<br>'> Se despierta en la noche a comer<br> ";
			      	 };
			      	 if (preg_match('/Come mucha fruta o jugo de fruta/',$ini_habitos) )	{
			       	echo "<input type='checkbox' name='hab_si_fruta' value='Come mucha fruta o jugo de fruta<br>' checked='checked'> Come mucha fruta o jugo de fruta<br> ";
			      	 } else {
			      	echo "<input type='checkbox' name='hab_si_fruta' value='Come mucha fruta o jugo de fruta<br>'> Come mucha fruta o jugo de fruta<br> ";
			      	 };
			      	 if (preg_match('/Come mucho chocolate/',$ini_habitos) )	{
			       	echo "<input type='checkbox' name='chocolate' value='Come mucho chocolate<br>' checked='checked'> Come mucho chocolate<br> ";
			      	 } else {
			      	echo "<input type='checkbox' name='chocolate' value='Come mucho chocolate<br>'> Come mucho chocolate<br> ";
			      	 };
			      	 echo "&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Como consume el dulce en : ";
			      	 if (preg_match('/Postres/',$ini_habitos) )	{
			       	echo "<input type='checkbox' name='hab_postres' value='Postres<br>' checked='checked'> Postres ";
			      	 } else {
			      	echo "<input type='checkbox' name='hab_postres' value='Postres<br>'> Postres ";
			      	 };
			      	 if (preg_match('/Bebidas/',$ini_habitos) )	{
			       	echo "<input type='checkbox' name='hab_bebida' value='Bebidas<br>' checked='checked'> Bebidas<br> ";
			      	 } else {
			      	echo "<input type='checkbox' name='hab_bebida' value='Bebidas<br>'> Bebidas<br> ";
			      	 };
			      	 if (preg_match('/Acostumbra a comer salado/',$ini_habitos) )	{
			       	echo "<input type='checkbox' name='hab_salado' value='Acostumbra a comer salado<br>' checked='checked'> Acostumbra a comer salado<br> ";
			      	 } else {
			      	echo "<input type='checkbox' name='hab_salado' value='Acostumbra a comer salado<br>'> Acostumbra a comer salado<br> ";
			      	 };
			      	 if (preg_match('/Siente hambre permanentemente/',$ini_habitos) )	{
			       	echo "<input type='checkbox' name='hab_hambre' value='Siente hambre permanentemente<br>' checked='checked'> Siente hambre permanentemente<br> ";
			      	 } else {
			      	echo "<input type='checkbox' name='hab_hambre' value='Siente hambre permanentemente<br>'> Siente hambre permanentemente<br> ";
			      	 };
			      	 if (preg_match('/Consume mucha gaseosa/',$ini_habitos) )	{
			       	echo "<input type='checkbox' name='hab_gaseosa' value='Consume mucha gaseosa<br>' checked='checked'> Consume mucha gaseosa<br> ";
			      	 } else {
			      	echo "<input type='checkbox' name='hab_gaseosa' value='Consume mucha gaseosa<br>'> Consume mucha gaseosa<br> ";
			      	 };
			      	 if (preg_match('/Consume mucha pasta/',$ini_habitos) )	{
			       	echo "<input type='checkbox' name='hab_pasta' value='Consume mucha pasta<br>' checked='checked'> Consume mucha pasta<br> ";
			      	 } else {
			      	echo "<input type='checkbox' name='hab_pasta' value='Consume mucha pasta<br>'> Consume mucha pasta<br> ";
			      	 };
			      	?>
					<br />
					<span class="subtitle">INGESTA DE GRASA EN LA ALIMENTACIÓN</span><br />
					<select name="ingesta" >
						<option value="<?php echo $alimentacion['ingesta']?>" selected><?php echo $alimentacion['ingesta']?></option>
					    <option value="no come">No Come</option>
					    <option value="Mínimo">Mínimo</option>
					    <option value="Poco">Poco</option>
					    <option value="Regularmente" >Regularmente</option>
					    <option value="Frecuente"> Frecuente</option>
					    <option value="Muy frecuente">Muy frecuente</option>
					  </select>
					 <br /> <br />
					Tengo algún estilo de alimentación específico <br />
					<?php
					if ( $alimentacion['alim_espe'] == "Si"){
						echo "<input type='radio' name='alim_espe' value='Si' checked='checked'>SI 
						      <input type='radio' name='alim_espe' value='No' >NO";
					} else {
						echo "<input type='radio' name='mant_resultado' value='Si' > SI
							  <input type='radio' name='mant_resultado' value='No' checked='checked'>NO";
					}
					?>
					Cual(es)?:  <input type="text" size="15" name="alim_espe_cual" value="<?php echo $alimentacion['alim_espe_cual']?>" ><br />
					Soy alérgico a algún alimento:<br />
					<?php
					if ( $alimentacion['alergico'] == "Si"){
						echo "<input type='radio' name='alergico' value='Si' checked='checked'>SI 
								<input type='radio' name='alergico' value='No'>NO";
					} else {
						echo "<input type='radio' name='alergico' value='Si'>SI 
								<input type='radio' name='alergico' value='No' checked='checked'>NO";
					}
					?>
					Cual(es)?:  <input type="text" size="15" name="alergico_cual" value="<?php echo $alimentacion['alergico_cual']?>" ><br />
				</div>
				<div id="tb_col" style="width: 3%"></div>
				<div id="tb_col">
					<?php
					if ( $alimentacion['ansiedad'] != ""){
						echo "<input type='checkbox' name='ansiedad' value='Considero que sufro de ansiedad' checked='checked'> Considero que sufro de ansiedad<br />";
					} else {
						echo "<input type='checkbox' name='ansiedad' value='Considero que sufro de ansiedad' > Considero que sufro de ansiedad<br />";
					}
					?>					
					Cómo calma la ansiedad: <input type="text" size="20" name="calma_ansiedad" value="<?php echo $alimentacion['calma_ansiedad']?>" > 
					<br /><br />
					<span class="subtitle">En la mañana</span><div id="line"></div><p></p>
						Hora habitual de levantarse:
					<select name="levantarse" >
					    <option value="<?php echo $alimentacion['levantarse']?>" selected><?php echo $alimentacion['levantarse']?></option>
					    <option value="1:00">1:00</option>
					    <option value="1:30">1:30</option>
		   			    <option value="2:00">2:00</option>
		   			    <option value="2:30">2:30</option>
		   			    <option value="3:00">3:00</option>
		   			    <option value="3:30">3:30</option>
		   			    <option value="4:00">4:00</option>
		   			    <option value="4:30">4:30</option>
		   			    <option value="5:00">5:00</option>
		   			    <option value="5:30">5:30</option>
		   			    <option value="6:00">6:00</option>
		   			    <option value="6:30">6:30</option>
		   			    <option value="7:00">7:00</option>
		   			    <option value="7:30">7:30</option>
		   			    <option value="8:00">8:00</option>
		   			    <option value="8:30">8:30</option>
		   			    <option value="9:00">9:00</option>
		   			    <option value="9:30">9:30</option>
		   			    <option value="10:00">10:00</option>
						<option value="10:30">10:30</option>
					    <option value="11:00">11:00</option>
					    <option value="11:30">11:30</option>
						<option value="12:00">12:00</option>
						<option value="12:30">12:30</option>
		  			</select><input type='radio' name="ampm_levantarse" value="AM" checked>AM<input type='radio' name="ampm_levantarse" value="PM">PM<br />
					<input type='checkbox' name="desayuna" value="Si desayuno">Desayuno
					&nbsp;&nbsp;Hora del desayuno: 
					<select name="time_breakfast" >
					    <option></option>
					    <option value="1:00">1:00</option>
					    <option value="1:30">1:30</option>
		   			    <option value="2:00">2:00</option>
		   			    <option value="2:30">2:30</option>
		   			    <option value="3:00">3:00</option>
		   			    <option value="3:30">3:30</option>
		   			    <option value="4:00">4:00</option>
		   			    <option value="4:30">4:30</option>
		   			    <option value="5:00">5:00</option>
		   			    <option value="5:30">5:30</option>
		   			    <option value="6:00">6:00</option>
		   			    <option value="6:30">6:30</option>
		   			    <option value="7:00">7:00</option>
		   			    <option value="7:30">7:30</option>
		   			    <option value="8:00">8:00</option>
		   			    <option value="8:30">8:30</option>
		   			    <option value="9:00">9:00</option>
		   			    <option value="9:30">9:30</option>
		   			    <option value="10:00">10:00</option>
						<option value="10:30">10:30</option>
					    <option value="11:00">11:00</option>
					    <option value="11:30">11:30</option>
						<option value="12:00">12:00</option>
						<option value="12:30">12:30</option>
		  			</select><input type='radio' name="ampm_breakfast" value="AM" checked>AM<input type='radio' name="ampm_breakfast" value="PM">PM<br />
					Desayuno habitual:<input type="text" size="20" name="desa_normal"  value="<?php echo $alimentacion['desa_normal']?>" > <br />
					<input type='checkbox' name="merienda" value="Tomo merienda o medias nueve en la mañana " >Tomo merienda o medias nueve en la mañana 
					<br/>Qué consume: <input type="text" size="20" name="que_consume" value="<?php echo $alimentacion['que_consume']?>" >
					<br /><br />
					<span class="subtitle">En la tarde</span><div id="line"></div><p></p>
					A qué hora toma su almuerzo habitualmente:
					<select name="time_lunch" >
					    <option></option>
					    <option value="1:00">1:00</option>
					    <option value="1:30">1:30</option>
		   			    <option value="2:00">2:00</option>
		   			    <option value="2:30">2:30</option>
		   			    <option value="3:00">3:00</option>
		   			    <option value="3:30">3:30</option>
		   			    <option value="4:00">4:00</option>
		   			    <option value="4:30">4:30</option>
		   			    <option value="5:00">5:00</option>
		   			    <option value="5:30">5:30</option>
		   			    <option value="6:00">6:00</option>
		   			    <option value="6:30">6:30</option>
		   			    <option value="7:00">7:00</option>
		   			    <option value="7:30">7:30</option>
		   			    <option value="8:00">8:00</option>
		   			    <option value="8:30">8:30</option>
		   			    <option value="9:00">9:00</option>
		   			    <option value="9:30">9:30</option>
		   			    <option value="10:00">10:00</option>
						<option value="10:30">10:30</option>
					    <option value="11:00">11:00</option>
					    <option value="11:30">11:30</option>
						<option value="12:00">12:00</option>
						<option value="12:30">12:30</option>
		  			</select><input type='radio' name="ampm_lunch" value="AM">AM<input type='radio' name="ampm_lunch" value="PM" checked>PM<br />
					Qué come habitualmente: <input type="text" size="20" name="que_come" value="<?php echo $alimentacion['que_come']?>"> <br />
					<input type='checkbox' name="media_tarde" value="Tomo media tarde" >Tomo media tarde. 
					&nbsp;Que come habitualmente: <input type="text" size="16" name="media_tarde_come" value="<?php echo $alimentacion['media_tarde_come']?>" ><br /><br />
					<span class="subtitle">En la noche</span><div id="line"></div><p></p>
					<input type='checkbox' name="cena" value="Ceno">Ceno &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
					Hora de la cena: 
					<select name="time_cena" >
					    <option></option>
					    <option value="1:00">1:00</option>
					    <option value="1:30">1:30</option>
		   			    <option value="2:00">2:00</option>
		   			    <option value="2:30">2:30</option>
		   			    <option value="3:00">3:00</option>
		   			    <option value="3:30">3:30</option>
		   			    <option value="4:00">4:00</option>
		   			    <option value="4:30">4:30</option>
		   			    <option value="5:00">5:00</option>
		   			    <option value="5:30">5:30</option>
		   			    <option value="6:00">6:00</option>
		   			    <option value="6:30">6:30</option>
		   			    <option value="7:00">7:00</option>
		   			    <option value="7:30">7:30</option>
		   			    <option value="8:00">8:00</option>
		   			    <option value="8:30">8:30</option>
		   			    <option value="9:00">9:00</option>
		   			    <option value="9:30">9:30</option>
		   			    <option value="10:00">10:00</option>
						<option value="10:30">10:30</option>
					    <option value="11:00">11:00</option>
					    <option value="11:30">11:30</option>
						<option value="12:00">12:00</option>
						<option value="12:30">12:30</option>
		  			</select><input type='radio' name="ampm_cena" value="AM">AM<input type='radio' name="ampm_cena" value="PM" checked>PM<br />
					Cena habitual: <input type="text" size="10" name="cena_come" value="<?php echo $alimentacion['cena_come']?>" ><br />
					 <input type='checkbox' name="after_cena" value="Como más después de la cena">Como más después de la cena
					<br />Que acostumbra a comer: <input type="text" size="20" name="come_normal" value="<?php echo $alimentacion['come_normal']?>" >
					<br />A qué hora: 
					<select name="time_come" >
					    <option></option>
					    <option value="1:00">1:00</option>
					    <option value="1:30">1:30</option>
		   			    <option value="2:00">2:00</option>
		   			    <option value="2:30">2:30</option>
		   			    <option value="3:00">3:00</option>
		   			    <option value="3:30">3:30</option>
		   			    <option value="4:00">4:00</option>
		   			    <option value="4:30">4:30</option>
		   			    <option value="5:00">5:00</option>
		   			    <option value="5:30">5:30</option>
		   			    <option value="6:00">6:00</option>
		   			    <option value="6:30">6:30</option>
		   			    <option value="7:00">7:00</option>
		   			    <option value="7:30">7:30</option>
		   			    <option value="8:00">8:00</option>
		   			    <option value="8:30">8:30</option>
		   			    <option value="9:00">9:00</option>
		   			    <option value="9:30">9:30</option>
		   			    <option value="10:00">10:00</option>
						<option value="10:30">10:30</option>
					    <option value="11:00">11:00</option>
					    <option value="11:30">11:30</option>
						<option value="12:00">12:00</option>
						<option value="12:30">12:30</option>
		  			</select><input type='radio' name="ampm_come" value="AM">AM<input type='radio' name="ampm_come" value="PM" checked>PM<br />
				</div>
		<!---  ############## end alimentacion ####               -->
		<br />
		<!--  -->
<!-- ######################################################################################## -->
		<!--  -->
		<br /><span class="subtitle2">HÁBITOS</span><div id="line"></div><br />
		<!---  ############## tabaco alcohol drogas ####               -->
				<div id="row">
					<div id="tb_col">
						<span class="subtitle">TABAQUISMO:</span> <select name="tabaco" id="" >
							<option value="NO" selected="1">No fuma</option>
							<option value="Exfumador">Exfumador</option>
							<option value="Habitualmente">Habitualmente</option>
							<option value="Menos de 10 diarios">Menos de 10 diarios</option>
							<option value="Mas de 10 diarios">Mas de 10 diarios</option>
						</select> 
						<br /><br /><span class="subtitle">ACTIVIDAD FÍSICA: </span>	
							<select name="actividad">
								<option value="NO" selected=>No realizo actividad Física</option>
								<option value="1 vez/ semana">1 vez/ semana</option>
								<option value="2 vez/semana">2 vez/semana</option>
								<option value="3 vez/semana">3 vez/semana</option>
							</select>
						<br /><br /><span class="subtitle">OTROS HÁBITOS DE VIDA</span><br />	
						<input type='checkbox' name="droga" value="Consume drogas<br>">Consume drogas (marihuana, cocaína, etc)<br />
						<input type='checkbox' name="inhibidores" value="Usa inhibidores de apetito">Usa inhibidores de apetito
					</div>
					<div id="tb_col" style="width: 5%"></div>
					<div id="tb_col">
					<span class="subtitle">BEBIDAS ALCOHOLICAS</span><br />
					<input type='checkbox' name="alco_amigos" value="Amigos critican su modo de beber<br>">Amigos critican su modo de beber<br />
					<input type='checkbox' name="alco_disminuir" value="He sentido que debo disminuir<br>">He sentido que debo disminuir<br />
					<input type='checkbox' name="alco_ocasionalmente" value="Ocasionalmente<br>">Ocasionalmente<br />
					<input type='checkbox' name="alco_culpa" value="Se culpa por la manera de beber<br>">Se culpa por la manera de beber<br />
					<input type='checkbox' name="alco_nervios" value="Solo para controlar el nerviosismo<br>">Solo para controlar el nerviosismo
					</div>
				</div>
		<!---  ############## END tabaco alcohol drogas ####               -->
		<br />
		<!--  -->
<!-- ######################################################################################## -->
		<!--  -->
		<br /><span class="subtitle2">SÍNTOMAS</span><div id="line"></div><br />
		<!---  ############## sintomas ####               -->
			<div id="tb_col">
					<span class="subtitle">SÍNTOMAS</span><br />
					<input type='checkbox' name="sin_tose" value="Tose varias veces al día sin gripa<br>"> Tose varias veces al día sin gripa<br />
					<input type='checkbox' name="sin_dolor" value="Dolor u opresión en el pecho cuando realiza esfuerzo físico<br>"> Dolor u opresión en el pecho cuando realiza esfuerzo físico<br />
					<input type='checkbox' name="sin_dolores" value="Dolores de cabeza frecuentes<br>"> Dolores de cabeza frecuentes<br />
					<input type='checkbox' name="sin_adormecimiento" value="Adormecimiento de alguna parte del cuerpo frecuentemente<br>"> Adormecimiento de alguna parte del cuerpo frecuentemente<br />
					<input type='checkbox' name="sin_falta" value="Falta de aire cuando realiza pequeños esfuerzos<br>"> Falta de aire cuando realiza pequeños esfuerzos<br />
					<input type='checkbox' name="sin_sufre" value="Sufre de deposiciones con sangre o tiene deposiciones muy negras<br>"> Sufre de deposiciones con sangre o tiene deposiciones muy negras<br />
					<input type='checkbox' name="sin_siente" value="Siente que se elevan las palpitaciones sin haber hecho ningún esfuerzo<br>"> Siente que se elevan las palpitaciones sin haber hecho ningún esfuerzo<br />
					<input type='checkbox' name="sin_dolor_piernas" value="Dolor en piernas o pies frecuentes<br>"> Dolor en piernas o pies frecuentes<br />
					<input type='checkbox' name="sin_diarrea" value="Diarrea frecuente<br>"> Diarrea frecuente<br />
					<input type='checkbox' name="sin_estrenimiento" value="Estreñimiento<br>"> Estreñimiento [2]<br />
					<input type='checkbox' name="sin_muchassed" value="Siente mucha sed<br>"> Siente mucha sed<br />
					<input type='checkbox' name="sin_doloralorinar" value="Dolor al orinar<br>"> Dolor al orinar<br />
					<input type='checkbox' name="sin_orinamuypoco" value="Orina muy poco<br>"> Orina muy poco<br />
					<input type='checkbox' name="sin_orinamuchas" value="Orina muchas veces al día<br>"> Orina muchas veces al día<br />
					<input type='checkbox' name="sin_dolorenarticulaciones" value="Dolor en articulaciones<br>"> Dolor en articulaciones<br />
					<!-- --><br />	
					<span class="subtitle">DOLOR DE ESPALDA</span><br />
					<input type='checkbox' name="dol_empeora1" value="Empeora con el esfuerzo físico<br>">Empeora con el esfuerzo físico <br />
					<input type='checkbox' name="dol_emperora2" value="Empeora con el reposo<br>">Empeora con el reposo <br />
					<input type='checkbox' name="dol_pasa" value="Pasa a otras partes<br>">Pasa a otras partes<br /><br />
					<!-- -->
			</div>
			<div id="tb_col" style="width: 5%;"></div>
			<div id="tb_col">
					<span class="subtitle">SEÑALES FÍSICAS</span><br />
					<input type='checkbox' name="sena_tumor" value="Tiene algún tumor<br>">Tiene algún tumor<br />
					<input type='checkbox' name="sena_verrugas" value="Presenta verrugas, o manchas con sangrado o cambio de color<br>">Presenta verrugas, o manchas con sangrado o cambio de color<br />
					<input type='checkbox' name="sena_marron" value="Ha notado alteraciones en la orina como: Color marrón, sangre, mucha espuma<br>">Ha notado alteraciones en la orina como: Color marrón, sangre, mucha espuma)<br />
					<input type='checkbox' name="sena_adelgazo" value="Adelgazo más de 5 Kl en un mes sin ninguna explicación<br>">Adelgazo más de 5 Kl en un mes sin ninguna explicación<br />
					<input type='checkbox' name="sena_subitamente" value="Ha subido de peso súbitamente en un mes<br>">Ha subido de peso súbitamente en un mes<br />
					<input type='checkbox' name="sena_presenta" value="Presenta alguna parte del cuerpo, con inflamación<br>">Presenta alguna parte del cuerpo, con inflamación<br />
					<input type='checkbox' name="sena_boca" value="Posee alguna herida en la boca que no haya cicatrizado<br>">Posee alguna herida en la boca que no haya cicatrizado<br />
					<input type='checkbox' name="sena_periodo" value="Cuando sufre cortaduras tiene sangrado por un largo periodo<br>">Cuando sufre cortaduras tiene sangrado por un largo periodo<br />
					<input type='checkbox' name="sena_herida" value="Tiene alguna herida en el cuerpo que no haya cicatrizado<br>">Tiene alguna herida en el cuerpo que no haya cicatrizado<br />
					<input type='checkbox' name="sena_vomito" value="Come mucho y después provoca vómito<br>">Come mucho y después provoca vómito<br />
					<span class="subtitle"><br />SALUD EMOCIONAL<br /></span>
					<input type='checkbox' name="sal_feliz" value="Me siento feliz la mayor parte del tiempo<br>">Me siento feliz la mayor parte del tiempo<br />
					<input type='checkbox' name="sal_prefiero" value="Prefiero estar en casa que salir o hacer cosas diferentes<br>">Prefiero estar en casa que salir o hacer cosas diferentes<br />
					<input type='checkbox' name="sal_maravilloso" value="Encuentro maravilloso estar vivo<br>">Encuentro maravilloso estar vivo<br />
					<input type='checkbox' name="sal_encuentro" value="Encuentro mi situación actual sin sentido<br>">Encuentro mi situación actual sin sentido<br />
					<input type='checkbox' name="sal_energia" value="Me siento lleno de energía<br>">Me siento lleno de energía<br />
					<input type='checkbox' name="sal_nervioso" value="Soy nervioso<br>">Soy nervioso<br />
					<input type='checkbox' name="sal_ansioso" value="Soy ansioso<br>">Soy ansioso<br />
					<input type='checkbox' name="sal_insomnio" value="Tengo insomnio<br>">Tengo insomnio<br />
					<input type='checkbox' name="sal_depresivo" value="Soy depresivo<br>">Soy depresivo<br />
					<!-- -->
			</div>
		<span class="subtitle">ESTADO DE LA PIEL:</span> 
		<input type='checkbox' name="piel_grasa" value="Grasa localizada,">Grasa localizada &nbsp;&nbsp;<input type='checkbox' name="piel_flacidez" value="Flacidez,">Flacidez&nbsp;&nbsp; <input type='checkbox' name="piel_estrias" value="Estrías,">Estrías &nbsp;&nbsp;<input type='checkbox' name="piel_celulitis" value="Celulitis">Celulitis
		<!---  ############## END sintomas ####               -->
		<br />
		<!--  -->
<!-- ######################################################################################## -->
		<!--  -->
		<br /><span class="subtitle2">ANTECEDENTES</span><div id="line"></div><br />
		<!---  ############## ANTECEDENTES ####               -->
				<div id="tb_col">
					<span class="subtitle">FAMILIARES</span><br />
					<input type='checkbox' name="ante1_colesterolalto" value="Colesterol alto<br>">Colesterol alto<br />
					<input type='checkbox' name="ante1_diabetes" value="Diabetes<br>">Diabetes<br />
					<input type='checkbox' name="ante1_cancer" value="Cáncer<br>">Cáncer<br />
					<input type='checkbox' name="ante1_tiroides" value="Antecedentes tiroides<br>">Antecedentes tiroides<br />
					<input type='checkbox' name="ante1_tuberculosos" value="Tuberculosis y que viva con Usted<br>">Tuberculosis y que viva con Usted<br />
					<input type='checkbox' name="ante1_psiquiatricos" value="Desórdenes psiquiátricos<br>">Desórdenes psiquiátricos
					<br /><br />
					<span class="subtitle">QUIÉN DE SU FAMILIA SUFRE DE SOBREPESO U OBESIDAD</span><br />
					<input type='checkbox' name="quien_ninguno" value="Ninguno<br>">Ninguno<br />
					<input type='checkbox' name="quien_padre" value="Padre<br>">Padre<br />
					<input type='checkbox' name="quien_madres" value="Madre<br>">Madre<br />
					<input type='checkbox' name="quien_hermanos" value="Hermanos<br>">Hermanos<br />
					<input type='checkbox' name="quien_abuelos" value="Abuelos<br>">Abuelos
					<br /><br />
					<span class="subtitle">ESPECÍFICOS DE LOS PADRES</span><br />
					<input type='checkbox' name="ante2_infartos" value="Antecedentes de infartos cardíacos, presión alta, derrame o colesterol alto<br>">Antecedentes de infartos cardíacos, presión alta, derrame o colesterol alto<br />
					<input type='checkbox' name="ante2_nunca" value="Nunca padecieron estas dolencias<br>">Nunca padecieron estas dolencias<br />
					<input type='checkbox' name="ante2_padre" value="Padre o madre con más de 60 años con estas dolencias<br>">Padre o madre con más de 60 años con estas dolencias<br />
					<input type='checkbox' name="ante2_madre" value="Padre y madre con más de 60 años con estas dolencias<br>">Padre y madre con más de 60 años con estas dolencias<br />
					<input type='checkbox' name="ante2_padreo" value="Padre o madre menores de 60 años con estas dolencias<br>">Padre o madre menores de 60 años con estas dolencias<br />
					<input type='checkbox' name="ante2_padrey" value="Padre y madre menores de 60 años con estas dolencias<br>">Padre y madre menores de 60 años con estas dolencias<br />
					<input type='checkbox' name="ante2_tios" value="Padre madre y tíos que tuvieran una de estas dolencias<br>">Padre madre y tíos que tuvieran una de estas dolencias
					<br /><br />
					Se encuentra en tratamiento médico:<input type='radio' name="actual_tratamiento" value="Si">SI <input type='radio' name="actual_tratamiento" value="No" checked >NO<br /><br />
					Toma algún medicamentos o suplemento dietario?<br />  <input type='radio' name="suplemento" value="Si">SI <input type='radio' name="suplemento" value="No" checked >NO 
		&nbsp;&nbsp;&nbsp;Cual(es)?:  <input type="text" size="15" name="cual_suplemento" value="<?php echo $antecedentes['cual_suplemento'] ?>" ><br />	
					Ha tenido alguna operación antes?:<br />
					<input type='radio' name="before_operation" value="Si">SI <input type='radio' name="before_operation" value="No" checked >NO
					 Cual(es)?:  <input type="text" size="15" name="which_operation" value="<?php echo $antecedentes['which_operation'] ?>" ><br />
				</div>
				<div id="tb_col">
					<span class="subtitle">ENFERMEDADES QUE USTED TIENE O HA TENIDO ALGUNA VEZ</span><br />
					<input type='checkbox' name="dole_venereas2" value="Enfermedades venéreas en los últimos 5 años<br>">Enfermedades venéreas en los últimos 5 años<br />
					<input type='checkbox' name="dole_artritis" value="Artritis, artrosis o reumatismo<br>">Artritis, artrosis o reumatismo<br />
					<input type='checkbox' name="dole_alteraciones2" value="Alteraciones de la tiroides<br>">Alteraciones de la tiroides<br />
					<input type='checkbox' name="dole_gota" value="Gota o ácido úrico elevado<br>">Gota o ácido úrico elevado<br />
					<input type='checkbox' name="dole_asma" value="Asma o bronquitis<br>">Asma o bronquitis<br />
					<input type='checkbox' name="dole_infec_urinaria" value="Infección Urinaria<br>">Infección Urinaria<br />
					<input type='checkbox' name="dole_anemia" value="Anemia<br>">Anemia<br />	
					<input type='checkbox' name="dole_cancer" value="Cáncer<br>">Cáncer<br />
					<input type='checkbox' name="dole_migrana" value="Migraña<br>">Migraña<br />
					<input type='checkbox' name="dole_cardiopatias" value="Cardiopatías<br>">Cardiopatías<br />
					<input type='checkbox' name="dole_epilepsia" value="Epilepsia<br>">Epilepsia<br />
					<input type='checkbox' name="dole_catarata" value="Catarata<br>">Catarata<br />
					<input type='checkbox' name="dole_glaucoma" value="Glaucoma<br>">Glaucoma<br />
					<input type='checkbox' name="dole_lepra" value="Lepra<br>">Lepra<br />
					<input type='checkbox' name="dole_hemofilia" value="Hemofilia<br>">Hemofilia<br />
					<input type='checkbox' name="dole_hipertencion" value="Hipertensión<br>">Hipertensión<br />
					<input type='checkbox' name="dole_calculorenal" value="Cálculo renal<br>">Cálculo renal<br />
					<input type='checkbox' name="dole_lupus" value="Lupus<br>">Lupus<br />
					<input type='checkbox' name="dole_osteoporosis" value="Osteoporosis<br>">Osteoporosis<br />
					<input type='checkbox' name="dole_psicopatia" value="Psicopatía<br>">Psicopatía<br />
					<input type='checkbox' name="dole_gastritis" value="Gastritis<br>">Gastritis<br />
					<input type='checkbox' name="dole_varices" value="Varices<br>">Varices<br />
					<input type='checkbox' name="dole_diabetes" value="Diabetes<br>">Diabetes<br />
					<input type='checkbox' name="dole_vih" value="VIH<br>">VIH<br />
					<input type='checkbox' name="dole_alergia" value="Alergia<br>">Alergia<br />
					<input type='checkbox' name="dole_sinusitis" value="Sinusitis<br>">Sinusitis<br>
					Otras, Cuales? <input type="text" name="dole_otra" size="30" value="<?php echo $antecedentes['dolencias']?>">
				</div>
		<!---  ############## END ANTECEDENTES ####               -->
		<!--  -->
		<!-- ######################################################################################## -->
		<!--  -->
		<br />
		<span class="subtitle2">preguntas de control</span><div id="line"></div><br />
		<!---  ############## PARA MUJERES O HOMBRES ####               -->
		<span id="just_woman" >
		<span class="subtitle">PREGUNTAS SOLO PARA MUJERES</span><br />
		<div id="wrapper">
			<div id="row">
				<div id="tb_col">
			 <input type='checkbox' name="wom_citologia" value="Se ha practicado citología en el ultimo año<br>"> Se ha practicado citología en el ultimo año<br />
				<input type='checkbox' name="wom_planifica" value="Planifica actualmente<br>">Planifica actualmente
				&nbsp;&nbsp;&nbsp;Método: <input type="text" size="10" name="wom_plani_metodo" value="<?php echo $ask_control['ask_w']?>" ><br />
				<input type='checkbox' name="wom_menstrual" value="Presenta sangrado excesivo durante su periodo menstrual<br>">Presenta sangrado excesivo durante su periodo menstrual<br />
				<input type='checkbox' name="wom_vaginal" value="Presenta sangrado vaginal fuera del periodo menstrual<br>">Presenta sangrado vaginal fuera del periodo menstrual<br />
				<input type='checkbox' name="wom_mama" value="Su madre o abuela tienen o han tenido cáncer de mama<br>">Su madre o abuela tienen o han tenido cáncer de mama<br />
				<input type='checkbox' name="wom_osteoporosis" value="Su madre o abuela tienen o han tenido osteoporosis<br>">Su madre o abuela tienen o han tenido osteoporosis<br />
				<input type='checkbox' name="wom_masas" value="Tiene o ha tenido masas en los senos<br>">Tiene o ha tenido masas en los senos<br />
				<input type='checkbox' name="wom_olor" value="Tiene flujo vaginal abundante con color y olor fuerte<br>">Tiene flujo vaginal abundante con color y olor fuerte
				</div>
				<div id="tb_col">
				<input type='checkbox' name="wom_sintomas" value="Sufre de síntomas fuertes premenstruales<br>">Sufre de síntomas fuertes premenstruales<br />
				<input type='checkbox' name="wom_ciclo" value="Tiene un ciclo menstrual anormal<br>">Tiene un ciclo menstrual anormal<br />
				<input type='checkbox' name="wom_embarazada" value="Esta embarazada<br>">Esta embarazada<br />
				<input type='checkbox' name="wom_embarazos" value="No embarazos<br>">No embarazos<br />
				<input type='checkbox' name="wom_4hijos" value="Tiene de 1 a 4 hijos<br>">Tiene de 1 a 4 hijos<br />
				<input type='checkbox' name="wom_5hijos" value="Tiene más de 5 hijos<br>">Tiene más de 5 hijos<br />
				<input type='checkbox' name="wom_menstrua" value="No menstrua<br>">No menstrua
				</div>
			</div>
		</div> 
		</span><br>
		<span id="just_men">
			<span class="subtitle">PREGUNTAS SOLO PARA HOMBRES</span> <br />
			<div id="wrapper">
				<div id="row">
					<div id="tb_col">
					<input type='checkbox' name="man_levanta" value="Se levanta 3 o más veces en la noche para orinar<br>">Se levanta 3 o más veces en la noche para orinar<br />
					<input type='checkbox' name="man_chorro" value="Presenta chorro de orina débil<br>">Presenta chorro de orina débil<br />
					<input type='checkbox' name="man_orinar" value="Necesita hacer mucha fuerza para empezar a orinar<br>">Necesita hacer mucha fuerza para empezar a orinar<br />
					<input type='checkbox' name="man_orina" value="Tiene dificultad para contener la orina<br>">Tiene dificultad para contener la orina<br />
					</div>
					<div id="tb_col">
			<input type='checkbox' name="man_orinado" value="Necesita orinar nuevamente en menos de 2 horas después de haber orinado<br>">Necesita orinar nuevamente en menos de 2 horas después de haber orinado <br />
					<input type='checkbox' name="man_prostata" value="Su padre o abuelo tienen o han tenido cáncer de próstata<br>">Su padre o abuelo tienen o han tenido cáncer de próstata<br />
					<input type='checkbox' name="man_pene" value="Presenta alguna secreción por el pene<br>">Presenta alguna secreción por el pene<br />
					<input type='checkbox' name="man_medi" value="Tomo algún tipo de medicamento:<br>">Toma algún tipo de medicamento?  Cuál? <input type="text" name="man_medi_cual" size="15" value="<?php echo $ask_control['ask_m']?>"><br />
					<input type='checkbox' name="man_alergi" value="<br>Soy alérgico a algun medicamento:">Es alérgico a algun medicamento? Cuál? <input type="text" name="man_alergi_cual" size="15" value="<?php echo $ask_control['ask_m']?>">
					</div>
				</div>
			</div>
		</span>
		<!--  -->
		<!-- ######################################################################################## -->
		<!--  -->
		<!---  ############## END PARA MUJERES O HOMBRES ####               -->
		<p><div class="well  well-sm">	Declaro que toda la información aquí registrada y entregada al médico es verdadera. No he omitido ningún dato clínico
		</div></p>
		<center><input type="submit" class="bt_imprimir" name="submit" value="Actualizar"></center>
		</form><br />
	</div><!-- END body center -->
</div> <!-- END BLOQUE CENTRAL -->
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