<script language="javascript" type="text/javascript">
   <!--disable enter key / go button iphone-->
   function stopRKey(evt) {
      var evt = (evt) ? evt : ((event) ? event : null);
      var node = (evt.target) ? evt.target : 
                               ((evt.srcElement) ? evt.srcElement : null);
      if ((evt.keyCode == 13) && (node.type=="text")) {return false;}
      if ((evt.keyCode == 13) && (node.type=="email")) {return false;}
      if ((evt.keyCode == 13) && (node.type=="tel")) {return false;}
      if ((evt.keyCode == 13) && (node.type=="number")) {return false;}
   }
   document.onkeypress = stopRKey; 
</script>

	<!-- disable the Enter key on HTML form		-->
<script language="javascript" type="text/javascript">
   <!--disable enter key / go button iphone-->
   function stopRKey(evt) {
      var evt = (evt) ? evt : ((event) ? event : null);
      var node = (evt.target) ? evt.target : 
                               ((evt.srcElement) ? evt.srcElement : null);
      if ((evt.keyCode == 13) && (node.type=="text")) {return false;}
      if ((evt.keyCode == 13) && (node.type=="email")) {return false;}
      if ((evt.keyCode == 13) && (node.type=="tel")) {return false;}
      if ((evt.keyCode == 13) && (node.type=="number")) {return false;}
   }
   document.onkeypress = stopRKey; 
</script>
		<br /><span class="title2"><strong>BIENVENIDO(A)</strong> <br>
			Por favor crear su Historia Clínica</span>
		<br /><br />
		<form action="add_public.php" method="POST" id="historia" name="historia">
		<input type="hidden" name="id_paci" value="<?php echo $id_paci ?>">
		
		<input type="hidden" name="hc_creado" value="Paciente">
		<span class="subtitle2">identificación del paciente</span><div id="line"></div>
		<!---  ############## datos personales ####               -->
		<div id="wrapper">
			<div id="row">
				<div id="tb_col" style="width: 27%">
					<p class="bloque_input"><span class="subtitle">Nombres: </span><input type="text" size="10" name="name" class="right" style="text-transform:uppercase;" onkeyup="javascript:this.value=this.value.toUpperCase();" required="true"> </p>
					<p class="bloque_input"><span class="subtitle">Apellidos: </span><input type="text" size="10" name="last_name" class="right" style="text-transform:uppercase;" onkeyup="javascript:this.value=this.value.toUpperCase();" required="true"> </p>
					<p class="bloque_input"><span class="subtitle">Celular: </span><input type="tel" size="10" name="cell" class="right" onblur="cc2()" required="true"></p>
					<p class="bloque_input"><span class="subtitle">Email: </span><input type="email" size="10" name="email" class="right"></p>
					<p class="bloque_input"><span class="subtitle">Cédula: </span><script src="js/search_ajax_cc.js" language="javascript"></script><input type="tel"  id="valor"  name="cc" class="right" style="width: 100px" onkeyup="Buscar();"  onkeypress="return isNumberKey(event);"  required="true"><div id="resultados"></div>
					</p>
					<p><span class="subtitle">Sexo:  </span>
						<select name="sex" id="sex" onchange="show_js()"  class="right">
							<option value="Femenino" selected>Femenino</option>
							<option value="Masculino">Masculino</option>
						</select></p>
				</div>
				<div id="tb_col" style="width: 2%">
					<!-- Columna -->
				</div>
				<div id="tb_col">			
				<p class="bloque_input"><span class="subtitle">Fecha:  </span><input type="text" size="16" name="date1" class="right" value="<?php echo date("Y-m-d H:i:s"); ?>" readonly></p>
				<p class="bloque_input"><span class="subtitle">Ciudad de Residencia:  </span><input type="text" size="10" name="city"  class="right" value="Cali"></p>
				<p class="bloque_input"><span class="subtitle">Dirección:</span> <input type="text" size="10" name="address" class="right" required="true"></p>
				<p class="bloque_input"><span class="subtitle">Barrio:</span><input type="text" size="10" name="barrio"  class="right"></p>
				<p class="bloque_input"><span class="subtitle">Estado civil:</span><select name="relacion" class="right" >
							<option value="Casado(a)">Casado(a)</option>
							<option value="Soltero(a)">Soltero(a)</option>
							<option value="Union Libre">Union Libre</option>
							<option value="Viudo(a)">Viudo(a)</option>
						</select></p>
				<p><span class="subtitle">Medio como se entero:</span>  </span><select name="entero" class="right">
					<option ></option> 
					<option value="Asesor Comercial">Asesor Comercial</option> 
					<option value="Radio">Radio</option> 
					<option value="TV" selected>TV</option>
					<option value="Prensa">Prensa</option>
					<option value="youtube">Youtube</option>
					<option value="google">Google</option>
					<option value="facebook">facebook</option>
					<option value="volante">Volante</option>
					<option value="referido">Referido</option>
				</select></p>
				</div>
				<div id="tb_col" style="width: 3%">
					<!-- Columna -->
				</div>	
				<div id="tb_col">
				<p class="bloque_input"><span class="subtitle">Ocupación:  </span>
				<select name="ocupacion" class="right">
						<option value="Empleado">Empleado</option>
						<option value="Independiente">Independiente</option>
						<option value="Pensionado">Pensionado</option>
						<option value="Ama de casa">Ama de casa</option>
					</select>
					</p>
				<p class="bloque_input"><span class="subtitle">Profesión: </span>
				<input type="text" name="profesion" size="15" class="right" required="true"></input></p>
				<p class="bloque_input"><span class="subtitle">Numero de Hijos </span>
				<select name="son" class="right">
				<option value="Ninguno">Ninguno</option>
				<option value="01">1</option>
				<option value="02">2</option>
				<option value="03">3</option>
				<option value="04">4</option>
				<option value="05">5</option>
				<option value="06">6</option>
				<option value="07">7</option>
				<option value="08">8</option>
				<option value="09">9</option>
				<option value="10">10</option>
				<option value="11">11</option>
				<option value="12">12</option>
				<option value="13">13</option>
				<option value="14">14</option>
				<option value="15">15</option>
				<option value="16">16</option>
				<option value="17">17</option>
				<option value="18">18</option>
				<option value="19">19</option>
				<option value="20">20</option>
				</select>
				</p>
				<p class="bloque_input"><span class="subtitle">Tes:  </span><select name="tes" class="right">
				<option value="blanco" selected="1">Blanca</option>
				<option value="negro">Negro</option>
				<option value="mulato">Mulato</option>
				</select></p>
				<p class="bloque_input"><span class="subtitle">Fecha de nacimiento: D-M-A  </span>
				<!--- dia --><br >
				<select name="birthday_day" id="day" onchange="dia_js()" required="true">
				<option></option>
				<option value="01">1</option><option value="02">2</option><option value="03">3</option><option value="04">4</option><option value="05">5</option><option value="06">6</option><option value="07">7</option><option value="08">8</option><option value="09">9</option><option value="10">10</option><option value="11">11</option><option value="12">12</option><option value="13">13</option><option value="14">14</option><option value="15">15</option><option value="16">16</option><option value="17">17</option><option value="18">18</option><option value="19">19</option><option value="20">20</option><option value="21">21</option><option value="22">22</option><option value="23">23</option><option value="24">24</option><option value="25">25</option><option value="26">26</option><option value="27">27</option><option value="28">28</option><option value="29">29</option><option value="30">30</option><option value="31">31</option>
				</select>
				<!--- mes -->
				<select name="birthday_month" id="month" onchange="mes_js()" required="true">
				<option></option>
				<option value="01">Ene</option><option value="02">Feb</option><option value="03">Mar</option><option value="04">Abr</option><option value="05">may</option><option value="06">Jun</option><option value="07">Jul</option><option value="08">Ago</option><option value="09">Sept</option><option value="10">Oct</option><option value="11">Nov</option><option value="12">Dic</option>
				</select>
				<!-- Year  -->
				<select name="birthday_year" id="year" onchange="ano_js()" required="true">
				<option></option>
				<option value="1914">1914</option>
				<option value="1915">1915</option>
				<option value="1916">1916</option>
				<option value="1917">1917</option>
				<option value="1918">1918</option>
				<option value="1919">1919</option>
				<option value="1920">1920</option>
				<option value="1921">1921</option>
				<option value="1922">1922</option>
				<option value="1923">1923</option>
				<option value="1924">1924</option>
				<option value="1925">1925</option>
				<option value="1926">1926</option>
				<option value="1927">1927</option>
				<option value="1928">1928</option>
				<option value="1929">1929</option>
				<option value="1930">1930</option>
				<option value="1931">1931</option>
				<option value="1932">1932</option>
				<option value="1933">1933</option>
				<option value="1934">1934</option>
				<option value="1935">1935</option>
				<option value="1936">1936</option>
				<option value="1937">1937</option>
				<option value="1938">1938</option>
				<option value="1939">1939</option>
				<option value="1940">1940</option>
				<option value="1941">1941</option>
				<option value="1942">1942</option>
				<option value="1943">1943</option>
				<option value="1944">1944</option>
				<option value="1945">1945</option>
				<option value="1946">1946</option>
				<option value="1947">1947</option>
				<option value="1948">1948</option>
				<option value="1949">1949</option>
				<option value="1950">1950</option>
				<option value="1951">1951</option>
				<option value="1952">1952</option>
				<option value="1953">1953</option>
				<option value="1954">1954</option>
				<option value="1955">1955</option>
				<option value="1956">1956</option>
				<option value="1957">1957</option>
				<option value="1958">1958</option>
				<option value="1959">1959</option>
				<option value="1960">1960</option>
				<option value="1961">1961</option>
				<option value="1962">1962</option>
				<option value="1963">1963</option>
				<option value="1964">1964</option>
				<option value="1965">1965</option>
				<option value="1966">1966</option>
				<option value="1967">1967</option>
				<option value="1968">1968</option>
				<option value="1969">1969</option>
				<option value="1970">1970</option>
				<option value="1971">1971</option>
				<option value="1972">1972</option>
				<option value="1973">1973</option>
				<option value="1974">1974</option>
				<option value="1975">1975</option>
				<option value="1976">1976</option>
				<option value="1977">1977</option>
				<option value="1978">1978</option>
				<option value="1979">1979</option>
				<option value="1980">1980</option>
				<option value="1981">1981</option>
				<option value="1982">1982</option>
				<option value="1983">1983</option>
				<option value="1984">1984</option>
				<option value="1985">1985</option>
				<option value="1986">1986</option>
				<option value="1987">1987</option>
				<option value="1988">1988</option>
				<option value="1989">1989</option>
				<option value="1990">1990</option>
				<option value="1991">1991</option>
				<option value="1992">1992</option>
				<option value="1993">1993</option>
				<option value="1994">1994</option>
				<option value="1995">1995</option>
				<option value="1996">1996</option>
				<option value="1997">1997</option>
				<option value="1998">1998</option>
				<option value="1999">1999</option>
				<option value="2000">2000</option>
				<option value="2001">2001</option>
				<option value="2002">2002</option>
				<option value="2003">2003</option>
				<option value="2004">2004</option>
				<option value="2005">2005</option>
				<option value="2006">2006</option>
				<option value="2007">2007</option>
				<option value="2008">2008</option>
				<option value="2009">2009</option>
				<option value="2010">2010</option>
				<option value="2011">2011</option>
				<option value="2012">2012</option>
				<option value="2013">2013</option>
				<option value="2014">2014</option>
				<option value="2015">2015</option>
				<option value="2016">2016</option>
				<option value="2017">2017</option>
				<option value="2018">2018</option>
				<option value="2019">2019</option>
				<option value="2020">2020</option>
				<option value="2021">2021</option>
				<option value="2022">2022</option>
				<option value="2023">2023</option>
				<option value="2024">2024</option>
				<option value="2025">2025</option>
				<option value="2026">2026</option>
				<option value="2027">2027</option>
				<option value="2028">2028</option>
				<option value="2029">2029</option>
				<option value="2030">2030</option>
				</select></span>	
				Edad:<input type="text" name="anostext2" id="anostext2" size="2" readonly  required="true">
				<p class="bloque_input"><br><span class="subtitle">Grupo sanguíneo </span>
				<select name="rh" required="true" class="right">
						<option value="" selected="1">RH</option>
						<option value="+">+</option>
						<option value="-">-</option>
						<option value="no se">No se</option>
					</select>
					<select name="blood" class="right">
						<option value="O" selected="1">O</option>
						<option value="A">A</option>
						<option value="B">B</option>
						<option value="AB">AB</option>
						<option value="no se">No se</option>
					</select>
					</p>
				</div>
			</div>
		</div>
		<div class="well  well-sm">
		Me comprometo a contestar con la verdad la siguiente Historia Clínica de medicina preventiva, y tanto <strong><i>La Clínica Los Robles</i></strong></strong> como el paciente, se comprometen a guardar confidencialidad como dice la Ley, al respecto.  Si tengo alguna inquietud como paciente, tengo la obligación de preguntar al médico asignado de la Cíinica Los Robles.
		<br />
		Importante: En algunas preguntas se puede seleccionar más de una respuesta y Ninguna pregunta, debe quedar sin respuesta		 	
		</div>






		<!--- ##########  END  datos personales    #######             -->
<!--  -->
<!-- ######################################################################################## -->
<!--  -->
		<span class="subtitle2">Control de peso</span><div id="line"></div><br />
		<!---  ############## Aumento de peso ####               -->
			<div id="tb_col">
					<span class="subtitle">CUANDO INICIO EL AUMENTO DE PESO</span><br />
						<div id="tb_col2">
					<input type="checkbox" name="infancia" value="Infancia<br>"> Infancia <br />
					<input type="checkbox" name="adolescencia" value="Adolescencia<br>"> Adolescencia<br />
					<input type="checkbox" name="menstruacion" value="Menstruación<br>"> Menstruación<br />
					<input type="checkbox" name="adulta" value="Adulta<br>"> Adulto(a)<br />
					<input type="checkbox" name="matrimonio" value="Matrimonio<br>"> Matrimonio<br />
						</div>
						<div id="tb_col2">
					<input type="checkbox" name="embarazo" value="Embarazo<br>"> Embarazo<br />
					<input type="checkbox" name="menopausia" value="Menopausia<br>"> Menopausia<br />
					<input type="checkbox" name="dejar_fumar" value="Dejar fumar<br>"> Dejar fumar<br />
					<input type="checkbox" name="Pos_quirurgico" value="Pos-quirúrgico<br>"> Pos quirúrgico<br />
					<input type="checkbox" name="medicamento" value="Medicamentos<br>"> Medicamentos
						</div>
				</div>
				<div id="tb_col" style="width:4%;">
				</div>
				<div id="tb_col">
					<span class="subtitle">HA ESTADO EN TRATAMIENTO MÉDICO PARA BAJAR O CONTROLAR EL PESO?</span><br />	
					<select name="tratamiento_bajar" id="tratamiento_bajar" onchange="show_type_trata()">
						<option value="Nunca" selected>Nunca</option>
						<option value="Varias">Varias veces</option>
						<option value="Algunas Veces">Algunas veces</option>
					</select> 
					<div id="type_trata" style="display: none">
					&nbsp;Última vez en:<input type="text" size="10" name="last_time"><br />
						<span class="subtitle">TIPO DE TRATAMIENTO: </span><br />
						<input type="checkbox" name="tipo_trata_medico" value="Medico<br>">  Médico 
						<input type="checkbox" name="tipo_trata_estetico" value="Estético<br> "> Estético 
						<input type="checkbox" name="tipo_trata_auto" value="Automedicado<br>"> Automedicado
						<input type="checkbox" name="tipo_trata_libre" value="Venta libre<br>"> Venta libre
						<input type="checkbox" name="tipo_trata_todas" value="todas<br>"> Todas las anteriores
						<br />
						Resultado:  <input type="checkbox" name="redu_peso" value="Reducción de peso<br>">  
						Reducción de peso  <input type="checkbox" name="redu_medida" value="Reducción de medidas">Reducción de medidas<br />
						Ha mantenido el resultado logrado: <input type="radio" name="mant_resultado" value="Si"> SI
						<input type="radio" name="mant_resultado" value="No">NO
					</div>
				</div>			
		<!---  ############## END aumento de peso ####               -->
		<!--  -->
		<!-- ######################################################################################## -->
		<!--  -->
		<br /><span class="subtitle2">Alimentación</span><div id="line"></div><br />
		<!---  ############## alimentacion ####               -->
				<div id="tb_col" style="width: 380px"><span class="subtitle">HÁBITOS DE ALIMENTACIÓN</span><br /><br />	
					<input type="checkbox" name="hab_roja" value="Come mucha carne roja diariamente<br>"> Come mucha carne roja diariamente<br />
					<input type="checkbox" name="hab_dulce" value="Consume mucho dulce o azúcar<br>"> Consume mucho dulce o azúcar<br />
					<input type="checkbox" name="hab_harina" value="Consume mucha harina<br>"> Consume mucha harina<br />
					<input type="checkbox" name="hab_fruta" value="Come poca fruta y verdura<br>"> Come poca fruta y verdura<br />
					<input type="checkbox" name="hab_noche" value="Se despierta en la noche a comer<br>"> Se despierta en la noche a comer<br />
					<input type="checkbox" name="hab_si_fruta" value="Come mucha fruta o jugo de fruta<br>"> Come mucha fruta o jugo de fruta<br />
					<input type="checkbox" name="chocolate" value="Come mucho chocolate<br>"> Come mucho chocolate<br />
					&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Como consume el dulce: 
					<input type="checkbox" name="hab_postres" value="Postres<br>"> Postres <input type="checkbox" name="hab_bebida" value="Bebidas<br>"> Bebidas<br />
					<input type="checkbox" name="hab_salado" value="Acostumbra a comer salado<br>"> Acostumbra a comer salado<br />
					<input type="checkbox" name="hab_hambre" value="Siente hambre permanentemente<br>"> Siente hambre permanentemente<br />
					<input type="checkbox" name="hab_gaseosa" value="Consume mucha gaseosa<br>"> Consume mucha gaseosa<br />
					<input type="checkbox" name="hab_pasta" value="Consume mucha pasta<br>"> Consume mucha pasta<br /><br />
							<span class="subtitle">INGESTA DE GRASA EN LA ALIMENTACIÓN</span><br />
					Evalúe la cantidad de grasa animal que consume. 
					<br />Por Ejemplo: Tocino, crema de leche, mantequilla, queso, huevos, carnes grasas, etc..
					<br />Marque la frecuencia de consumo<br />
					<select name="ingesta" >
					    <option value="no come">No Come</option>
					    <option value="Mínimo">Mínimo</option>
					    <option value="Poco">Poco</option>
					    <option value="Regularmente" selected>Regularmente</option>
					    <option value="Frecuente"> Frecuente</option>
					    <option value="Muy frecuente">Muy frecuente</option>
					  </select>
					 <br /> <br />
					Tengo algún estilo de alimentación específico <br />
					<input type="radio" name="alim_espe" value="Si">SI <input type="radio" name="alim_espe" value="No" checked >NO
					 Cual(es)?:  <input type="text" size="15" name="alim_espe_cual" ><br />
					Soy alérgico a algún alimento:<br />
					<input type="radio" name="alergico" value="Si">SI <input type="radio" name="alergico" value="No" checked >NO
					 Cual(es)?:  <input type="text" size="15" name="alergico_cual" ><br />
				</div>
				<div id="tb_col" style="width: 3%"></div>
				<div id="tb_col">			
					<input type="checkbox" name="ansiedad" value="Considero que sufro de ansiedad">Considero que sufro de ansiedad<br />
					Cómo calma la ansiedad: <input type="text" size="20" name="calma_ansiedad" value="" > 
					<br /><br />
					<span class="subtitle">En la mañana</span><div id="line"></div><p></p>
						Hora habitual de levantarse:
					<select name="levantarse" >
					    <option></option>
					    <option value="1:00">1:00</option>
					    <option value="1:30">1:30</option>
		   			    <option value="2:00">2:00</option>
		   			    <option value="2:30">2:30</option>
		   			    <option value="3:00">3:00</option>
		   			    <option value="3:30">3:30</option>
		   			    <option value="4:00">4:00</option>
		   			    <option value="4:30">4:30</option>
		   			    <option value="5:00">5:00</option>
		   			    <option value="5:30">5:30</option>
		   			    <option value="6:00">6:00</option>
		   			    <option value="6:30">6:30</option>
		   			    <option value="7:00">7:00</option>
		   			    <option value="7:30">7:30</option>
		   			    <option value="8:00">8:00</option>
		   			    <option value="8:30">8:30</option>
		   			    <option value="9:00">9:00</option>
		   			    <option value="9:30">9:30</option>
		   			    <option value="10:00">10:00</option>
						<option value="10:30">10:30</option>
					    <option value="11:00">11:00</option>
					    <option value="11:30">11:30</option>
						<option value="12:00">12:00</option>
						<option value="12:30">12:30</option>
		  			</select><input type="radio" name="ampm_levantarse" value="AM" checked>AM<input type="radio" name="ampm_levantarse" value="PM">PM<br />
					<input type="checkbox" name="desayuna" value="Si desayuno">Desayuno
					&nbsp;&nbsp;Hora del desayuno: 
					<select name="time_breakfast" >
					    <option></option>
					    <option value="1:00">1:00</option>
					    <option value="1:30">1:30</option>
		   			    <option value="2:00">2:00</option>
		   			    <option value="2:30">2:30</option>
		   			    <option value="3:00">3:00</option>
		   			    <option value="3:30">3:30</option>
		   			    <option value="4:00">4:00</option>
		   			    <option value="4:30">4:30</option>
		   			    <option value="5:00">5:00</option>
		   			    <option value="5:30">5:30</option>
		   			    <option value="6:00">6:00</option>
		   			    <option value="6:30">6:30</option>
		   			    <option value="7:00">7:00</option>
		   			    <option value="7:30">7:30</option>
		   			    <option value="8:00">8:00</option>
		   			    <option value="8:30">8:30</option>
		   			    <option value="9:00">9:00</option>
		   			    <option value="9:30">9:30</option>
		   			    <option value="10:00">10:00</option>
						<option value="10:30">10:30</option>
					    <option value="11:00">11:00</option>
					    <option value="11:30">11:30</option>
						<option value="12:00">12:00</option>
						<option value="12:30">12:30</option>
		  			</select><input type="radio" name="ampm_breakfast" value="AM" checked>AM<input type="radio" name="ampm_breakfast" value="PM">PM<br />
					Desayuno habitual:<input type="text" size="20" name="desa_normal" > <br />
					<input type="checkbox" name="merienda" value="Tomo merienda o medias nueve en la mañana " >Tomo merienda o medias nueve en la mañana 
					<br/>Qué consume: <input type="text" size="20" name="que_consume" >
					<br /><br />
					<span class="subtitle">En la tarde</span><div id="line"></div><p></p>
					A qué hora toma su almuerzo habitualmente:
					<select name="time_lunch" >
					    <option></option>
					    <option value="1:00">1:00</option>
					    <option value="1:30">1:30</option>
		   			    <option value="2:00">2:00</option>
		   			    <option value="2:30">2:30</option>
		   			    <option value="3:00">3:00</option>
		   			    <option value="3:30">3:30</option>
		   			    <option value="4:00">4:00</option>
		   			    <option value="4:30">4:30</option>
		   			    <option value="5:00">5:00</option>
		   			    <option value="5:30">5:30</option>
		   			    <option value="6:00">6:00</option>
		   			    <option value="6:30">6:30</option>
		   			    <option value="7:00">7:00</option>
		   			    <option value="7:30">7:30</option>
		   			    <option value="8:00">8:00</option>
		   			    <option value="8:30">8:30</option>
		   			    <option value="9:00">9:00</option>
		   			    <option value="9:30">9:30</option>
		   			    <option value="10:00">10:00</option>
						<option value="10:30">10:30</option>
					    <option value="11:00">11:00</option>
					    <option value="11:30">11:30</option>
						<option value="12:00">12:00</option>
						<option value="12:30">12:30</option>
		  			</select><input type="radio" name="ampm_lunch" value="AM">AM<input type="radio" name="ampm_lunch" value="PM" checked>PM<br />
					Qué come habitualmente: <input type="text" size="20" name="que_come"> <br />
					<input type="checkbox" name="media_tarde" value="Tomo media tarde" >Tomo media tarde. 
					&nbsp;Que come habitualmente: <input type="text" size="16" name="media_tarde_come" ><br /><br />
					<span class="subtitle">En la noche</span><div id="line"></div><p></p>
					<input type="checkbox" name="cena" value="Ceno">Ceno &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
					Hora de la cena: 
					<select name="time_cena" >
					    <option></option>
					    <option value="1:00">1:00</option>
					    <option value="1:30">1:30</option>
		   			    <option value="2:00">2:00</option>
		   			    <option value="2:30">2:30</option>
		   			    <option value="3:00">3:00</option>
		   			    <option value="3:30">3:30</option>
		   			    <option value="4:00">4:00</option>
		   			    <option value="4:30">4:30</option>
		   			    <option value="5:00">5:00</option>
		   			    <option value="5:30">5:30</option>
		   			    <option value="6:00">6:00</option>
		   			    <option value="6:30">6:30</option>
		   			    <option value="7:00">7:00</option>
		   			    <option value="7:30">7:30</option>
		   			    <option value="8:00">8:00</option>
		   			    <option value="8:30">8:30</option>
		   			    <option value="9:00">9:00</option>
		   			    <option value="9:30">9:30</option>
		   			    <option value="10:00">10:00</option>
						<option value="10:30">10:30</option>
					    <option value="11:00">11:00</option>
					    <option value="11:30">11:30</option>
						<option value="12:00">12:00</option>
						<option value="12:30">12:30</option>
		  			</select><input type="radio" name="ampm_cena" value="AM">AM<input type="radio" name="ampm_cena" value="PM" checked>PM<br />
					Cena habitual: <input type="text" size="10" name="cena_come" ><br />
					 <input type="checkbox" name="after_cena" value="Como más después de la cena">Como más después de la cena
					<br />Que acostumbra a comer: <input type="text" size="20" name="come_normal" >
					<br />A qué hora: 
					<select name="time_come" >
					    <option></option>
					    <option value="1:00">1:00</option>
					    <option value="1:30">1:30</option>
		   			    <option value="2:00">2:00</option>
		   			    <option value="2:30">2:30</option>
		   			    <option value="3:00">3:00</option>
		   			    <option value="3:30">3:30</option>
		   			    <option value="4:00">4:00</option>
		   			    <option value="4:30">4:30</option>
		   			    <option value="5:00">5:00</option>
		   			    <option value="5:30">5:30</option>
		   			    <option value="6:00">6:00</option>
		   			    <option value="6:30">6:30</option>
		   			    <option value="7:00">7:00</option>
		   			    <option value="7:30">7:30</option>
		   			    <option value="8:00">8:00</option>
		   			    <option value="8:30">8:30</option>
		   			    <option value="9:00">9:00</option>
		   			    <option value="9:30">9:30</option>
		   			    <option value="10:00">10:00</option>
						<option value="10:30">10:30</option>
					    <option value="11:00">11:00</option>
					    <option value="11:30">11:30</option>
						<option value="12:00">12:00</option>
						<option value="12:30">12:30</option>
		  			</select><input type="radio" name="ampm_come" value="AM">AM<input type="radio" name="ampm_come" value="PM" checked>PM<br />
				</div>
		<!---  ############## end alimentacion ####               -->
		<br />
		<!--  -->
		<!-- ######################################################################################## -->
		<!--  -->
		<br /><span class="subtitle2">HÁBITOS</span><div id="line"></div><br />
		<!---  ############## tabaco alcohol drogas ####               -->
				<div id="row">
					<div id="tb_col">
						<span class="subtitle">TABAQUISMO:</span> <select name="tabaco" id="" >
							<option value="NO" selected="1">No fuma</option>
							<option value="Exfumador">Exfumador</option>
							<option value="Habitualmente">Habitualmente</option>
							<option value="Menos de 10 diarios">Menos de 10 diarios</option>
							<option value="Mas de 10 diarios">Mas de 10 diarios</option>
						</select> 
						<br /><br /><span class="subtitle">ACTIVIDAD FÍSICA: </span>	
							<select name="actividad">
								<option value="NO" selected=>No realizo actividad Física</option>
								<option value="1 vez/ semana">1 vez/ semana</option>
								<option value="2 vez/semana">2 vez/semana</option>
								<option value="3 vez/semana">3 vez/semana</option>
							</select>
						<br /><br /><span class="subtitle">OTROS HÁBITOS DE VIDA</span><br />	
						<input type="checkbox" name="droga" value="Consume drogas<br>"> Consume drogas (marihuana, cocaína, etc)<br />
						<input type="checkbox" name="inhibidores" value="Usa inhibidores de apetito">Usa inhibidores de apetito
					</div>
					<div id="tb_col" style="width: 5%"></div>
					<div id="tb_col">
					<span class="subtitle">BEBIDAS ALCOHOLICAS</span><br />
					<input type="checkbox" name="alco_amigos" value="Amigos critican su modo de beber<br>">  Amigos critican su modo de beber<br />
					<input type="checkbox" name="alco_disminuir" value="He sentido que debo disminuir<br>">  He sentido que debo disminuir<br />
					<input type="checkbox" name="alco_ocasionalmente" value="Ocasionalmente<br>">  Ocasionalmente<br />
					<input type="checkbox" name="alco_culpa" value="Se culpa por la manera de beber<br>">  Se culpa por la manera de beber<br />
					<input type="checkbox" name="alco_nervios" value="Solo para controlar el nerviosismo<br>">  Solo para controlar el nerviosismo
					</div>
				</div>
		<!---  ############## END tabaco alcohol drogas ####               -->
		<br />
		<!--  -->
		<!-- ######################################################################################## -->
		<!--  -->
		<br /><span class="subtitle2">SÍNTOMAS</span><div id="line"></div><br />
		<!---  ############## sintomas ####               -->
			<div id="tb_col">
					<span class="subtitle">SÍNTOMAS</span><br />
					<input type="checkbox" name="sin_tose" value="Tose varias veces al día sin gripa<br>">  Tose varias veces al día sin gripa<br />
					<input type="checkbox" name="sin_dolor" value="Dolor u opresión en el pecho cuando realiza esfuerzo físico<br>">  Dolor u opresión en el pecho cuando realiza esfuerzo físico<br />
					<input type="checkbox" name="sin_dolores" value="Dolores de cabeza frecuentes<br>">  Dolores de cabeza frecuentes<br />
					<input type="checkbox" name="sin_adormecimiento" value="Adormecimiento de alguna parte del cuerpo frecuentemente<br>">  Adormecimiento de alguna parte del cuerpo frecuentemente<br />
					<input type="checkbox" name="sin_falta" value="Falta de aire cuando realiza pequeños esfuerzos<br>">  Falta de aire cuando realiza pequeños esfuerzos<br />
					<input type="checkbox" name="sin_sufre" value="Sufre de deposiciones con sangre o tiene deposiciones muy negras<br>">  Sufre de deposiciones con sangre o tiene deposiciones muy negras<br />
					<input type="checkbox" name="sin_siente" value="Siente que se elevan las palpitaciones sin haber hecho ningún esfuerzo<br>">  Siente que se elevan las palpitaciones sin haber hecho ningún esfuerzo<br />
					<input type="checkbox" name="sin_dolor_piernas" value="Dolor en piernas o pies frecuentes<br>">  Dolor en piernas o pies frecuentes<br />
					<input type="checkbox" name="sin_diarrea" value="Diarrea frecuente<br>">  Diarrea frecuente<br />
					<input type="checkbox" name="sin_estrenimiento" value="Estreñimiento<br>">  Estreñimiento [2]<br />
					<input type="checkbox" name="sin_muchassed" value="Siente mucha sed<br>">  Siente mucha sed<br />
					<input type="checkbox" name="sin_doloralorinar" value="Dolor al orinar<br>">  Dolor al orinar<br />
					<input type="checkbox" name="sin_orinamuypoco" value="Orina muy poco<br>">  Orina muy poco<br />
					<input type="checkbox" name="sin_orinamuchas" value="Orina muchas veces al día<br>">  Orina muchas veces al día<br />
					<input type="checkbox" name="sin_dolorenarticulaciones" value="Dolor en articulaciones<br>">  Dolor en articulaciones<br />
					<!-- --><br />	
					<span class="subtitle">DOLOR DE ESPALDA</span><br />
					<input type="checkbox" name="dol_empeora1" value="Empeora con el esfuerzo físico<br>"> Empeora con el esfuerzo físico <br />
					<input type="checkbox" name="dol_emperora2" value="Empeora con el reposo<br>"> Empeora con el reposo <br />
					<input type="checkbox" name="dol_pasa" value="Pasa a otras partes<br>"> Pasa a otras partes<br /><br />
					<!-- -->
			</div>
			<div id="tb_col" style="width: 5%;"></div>
			<div id="tb_col">
					<span class="subtitle">SEÑALES FÍSICAS</span><br />
					<input type="checkbox" name="sena_tumor" value="Tiene algún tumor<br>"> Tiene algún tumor<br />
					<input type="checkbox" name="sena_verrugas" value="Presenta verrugas, o manchas con sangrado o cambio de color<br>"> Presenta verrugas, o manchas con sangrado o cambio de color<br />
					<input type="checkbox" name="sena_marron" value="Ha notado alteraciones en la orina como: Color marrón, sangre, mucha espuma<br>"> Ha notado alteraciones en la orina como: Color marrón, sangre, mucha espuma)<br />
					<input type="checkbox" name="sena_adelgazo" value="Adelgazo más de 5 Kl en un mes sin ninguna explicación<br>"> Adelgazo más de 5 Kl en un mes sin ninguna explicación<br />
					<input type="checkbox" name="sena_subitamente" value="Ha subido de peso súbitamente en un mes<br>"> Ha subido de peso súbitamente en un mes<br />
					<input type="checkbox" name="sena_presenta" value="Presenta alguna parte del cuerpo, con inflamación<br>"> Presenta alguna parte del cuerpo, con inflamación<br />
					<input type="checkbox" name="sena_boca" value="Posee alguna herida en la boca que no haya cicatrizado<br>"> Posee alguna herida en la boca que no haya cicatrizado<br />
					<input type="checkbox" name="sena_periodo" value="Cuando sufre cortaduras tiene sangrado por un largo periodo<br>"> Cuando sufre cortaduras tiene sangrado por un largo periodo<br />
					<input type="checkbox" name="sena_herida" value="Tiene alguna herida en el cuerpo que no haya cicatrizado<br>"> Tiene alguna herida en el cuerpo que no haya cicatrizado<br />
					<input type="checkbox" name="sena_vomito" value="Come mucho y después provoca vómito<br>"> Come mucho y después provoca vómito<br />
					<span class="subtitle"><br />SALUD EMOCIONAL<br /></span>
					<input type="checkbox" name="sal_feliz" value="Me siento feliz la mayor parte del tiempo<br>"> Me siento feliz la mayor parte del tiempo<br />
					<input type="checkbox" name="sal_prefiero" value="Prefiero estar en casa que salir o hacer cosas diferentes<br>"> Prefiero estar en casa que salir o hacer cosas diferentes<br />
					<input type="checkbox" name="sal_maravilloso" value="Encuentro maravilloso estar vivo<br>"> Encuentro maravilloso estar vivo<br />
					<input type="checkbox" name="sal_encuentro" value="Encuentro mi situación actual sin sentido<br>"> Encuentro mi situación actual sin sentido<br />
					<input type="checkbox" name="sal_energia" value="Me siento lleno de energía<br>"> Me siento lleno de energía<br />
					<input type="checkbox" name="sal_nervioso" value="Soy nervioso<br>"> Soy nervioso<br />
					<input type="checkbox" name="sal_ansioso" value="Soy ansioso<br>"> Soy ansioso<br />
					<input type="checkbox" name="sal_insomnio" value="Tengo insomnio<br>"> Tengo insomnio<br />
					<input type="checkbox" name="sal_depresivo" value="Soy depresivo<br>"> Soy depresivo<br />
					<!-- -->
			</div>
		<span class="subtitle">ESTADO DE LA PIEL:</span> 
		<input type="checkbox" name="piel_grasa" value="Grasa localizada,">Grasa localizada &nbsp;&nbsp;<input type="checkbox" name="piel_flacidez" value="Flacidez,">Flacidez&nbsp;&nbsp; <input type="checkbox" name="piel_estrias" value="Estrías,">Estrías &nbsp;&nbsp;<input type="checkbox" name="piel_celulitis" value="Celulitis">Celulitis
		<!---  ############## END sintomas ####               -->
		<br />
		<!--  -->
		<!-- ######################################################################################## -->
		<!--  -->
		<br /><span class="subtitle2">ANTECEDENTES</span><div id="line"></div><br />
		<!---  ############## ANTECEDENTES ####               -->
				<div id="tb_col">
					<span class="subtitle">FAMILIARES</span><br />
					<input type="checkbox" name="ante1_colesterolalto" value="Colesterol alto<br>"> Colesterol alto<br />
					<input type="checkbox" name="ante1_diabetes" value="Diabetes<br>"> Diabetes<br />
					<input type="checkbox" name="ante1_cancer" value="Cáncer<br>"> Cáncer<br />
					<input type="checkbox" name="ante1_tiroides" value="Antecedentes tiroides<br>"> Antecedentes tiroides<br />
					<input type="checkbox" name="ante1_tuberculosos" value="Tuberculosis y que viva con Usted<br>"> Tuberculosis y que viva con Usted<br />
					<input type="checkbox" name="ante1_psiquiatricos" value="Desórdenes psiquiátricos<br>"> Desórdenes psiquiátricos
					<br /><br />
					<span class="subtitle">QUIÉN DE SU FAMILIA SUFRE DE SOBREPESO U OBESIDAD</span><br />
					<input type="checkbox" name="quien_ninguno" value="Ninguno<br>"> Ninguno<br />
					<input type="checkbox" name="quien_padre" value="Padre<br>"> Padre<br />
					<input type="checkbox" name="quien_madres" value="Madre<br>"> Madre<br />
					<input type="checkbox" name="quien_hermanos" value="Hermanos<br>"> Hermanos<br />
					<input type="checkbox" name="quien_abuelos" value="Abuelos<br>"> Abuelos
					<br /><br />
					<span class="subtitle">ESPECÍFICOS DE LOS PADRES</span><br />
					<input type="checkbox" name="ante2_infartos" value="Antecedentes de infartos cardíacos, presión alta, derrame o colesterol alto<br>"> Antecedentes de infartos cardíacos, presión alta, derrame o colesterol alto<br />
					<input type="checkbox" name="ante2_nunca" value="Nunca padecieron estas dolencias<br>"> Nunca padecieron estas dolencias<br />
					<input type="checkbox" name="ante2_padre" value="Padre o madre con más de 60 años con estas dolencias<br>"> Padre o madre con más de 60 años con estas dolencias<br />
					<input type="checkbox" name="ante2_madre" value="Padre y madre con más de 60 años con estas dolencias<br>"> Padre y madre con más de 60 años con estas dolencias<br />
					<input type="checkbox" name="ante2_padreo" value="Padre o madre menores de 60 años con estas dolencias<br>"> Padre o madre menores de 60 años con estas dolencias<br />
					<input type="checkbox" name="ante2_padrey" value="Padre y madre menores de 60 años con estas dolencias<br>"> Padre y madre menores de 60 años con estas dolencias<br />
					<input type="checkbox" name="ante2_tios" value="Padre madre y tíos que tuvieran una de estas dolencias<br>"> Padre madre y tíos que tuvieran una de estas dolencias
					<br /><br />
					Se encuentra en tratamiento médico:<input type="radio" name="actual_tratamiento" value="Si">SI <input type="radio" name="actual_tratamiento" value="No" checked >NO<br /><br />
					Toma algún medicamentos o suplemento dietario?<br />  <input type="radio" name="suplemento" value="Si">SI <input type="radio" name="suplemento" value="No" checked >NO 
		&nbsp;&nbsp;&nbsp;Cual(es)?:  <input type="text" size="15" name="cual_suplemento" ><br />	
					Ha tenido alguna operación antes?:<br />
					<input type="radio" name="before_operation" value="Si">SI <input type="radio" name="before_operation" value="No" checked >NO
					 Cual(es)?:  <input type="text" size="15" name="which_operation" ><br />
				</div>
				<div id="tb_col">
					<span class="subtitle">ENFERMEDADES QUE USTED TIENE O HA TENIDO ALGUNA VEZ</span><br />
					<input type="checkbox" name="dole_venereas2" value="Enfermedades venéreas en los últimos 5 años<br>"> Enfermedades venéreas en los últimos 5 años<br />
					<input type="checkbox" name="dole_artritis" value="Artritis, artrosis o reumatismo<br>"> Artritis, artrosis o reumatismo<br />
					<input type="checkbox" name="dole_alteraciones2" value="Alteraciones de la tiroides<br>"> Alteraciones de la tiroides<br />
					<input type="checkbox" name="dole_gota" value="Gota o ácido úrico elevado<br>"> Gota o ácido úrico elevado<br />
					<input type="checkbox" name="dole_asma" value="Asma o bronquitis<br>"> Asma o bronquitis<br />
					<input type="checkbox" name="dole_infec_urinaria" value="Infección Urinaria<br>"> Infección Urinaria<br />
					<input type="checkbox" name="dole_anemia" value="Anemia<br>"> Anemia<br />	
					<input type="checkbox" name="dole_cancer" value="Cáncer<br>"> Cáncer<br />
					<input type="checkbox" name="dole_migrana" value="Migraña<br>"> Migraña<br />
					<input type="checkbox" name="dole_cardiopatias" value="Cardiopatías<br>"> Cardiopatías<br />
					<input type="checkbox" name="dole_epilepsia" value="Epilepsia<br>"> Epilepsia<br />
					<input type="checkbox" name="dole_catarata" value="Catarata<br>"> Catarata<br />
					<input type="checkbox" name="dole_glaucoma" value="Glaucoma<br>"> Glaucoma<br />
					<input type="checkbox" name="dole_lepra" value="Lepra<br>"> Lepra<br />
					<input type="checkbox" name="dole_hemofilia" value="Hemofilia<br>"> Hemofilia<br />
					<input type="checkbox" name="dole_hipertencion" value="Hipertensión<br>"> Hipertensión<br />
					<input type="checkbox" name="dole_calculorenal" value="Cálculo renal<br>"> Cálculo renal<br />
					<input type="checkbox" name="dole_lupus" value="Lupus<br>"> Lupus<br />
					<input type="checkbox" name="dole_osteoporosis" value="Osteoporosis<br>"> Osteoporosis<br />
					<input type="checkbox" name="dole_psicopatia" value="Psicopatía<br>"> Psicopatía<br />
					<input type="checkbox" name="dole_gastritis" value="Gastritis<br>"> Gastritis<br />
					<input type="checkbox" name="dole_varices" value="Varices<br>"> Varices<br />
					<input type="checkbox" name="dole_diabetes" value="Diabetes<br>"> Diabetes<br />
					<input type="checkbox" name="dole_vih" value="VIH<br>"> VIH<br />
					<input type="checkbox" name="dole_alergia" value="Alergia<br>"> Alergia<br />
					<input type="checkbox" name="dole_sinusitis" value="Sinusitis<br>"> Sinusitis<br />
					Otras, Cuales? <input type="text" name="dole_otra" size="30">
				</div>
		<!---  ############## END ANTECEDENTES ####               -->
		<!--  -->
		<!-- ######################################################################################## -->
		<!--  -->
		<br /><span class="subtitle2">preguntas de control</span><div id="line"></div><br />
		<!---  ############## PARA MUJERES O HOMBRES ####               -->
		<span id="just_woman">
		<span class="subtitle">PREGUNTAS SOLO PARA MUJERES</span><br />
		<div id="wrapper">
			<div id="row">
				<div id="tb_col">
			 <input type="checkbox" name="wom_citologia" value="Se ha practicado citología en el ultimo año<br>">  Se ha practicado citología en el ultimo año<br />
				<input type="checkbox" name="wom_planifica" value="Planifica actualmente<br>"> Planifica actualmente
				&nbsp;&nbsp;&nbsp;Método: <input type="text" size="10" name="wom_plani_metodo" ><br />
				<input type="checkbox" name="wom_menstrual" value="Presenta sangrado excesivo durante su periodo menstrual<br>"> Presenta sangrado excesivo durante su periodo menstrual<br />
				<input type="checkbox" name="wom_vaginal" value="Presenta sangrado vaginal fuera del periodo menstrual<br>"> Presenta sangrado vaginal fuera del periodo menstrual<br />
				<input type="checkbox" name="wom_mama" value="Su madre o abuela tienen o han tenido cáncer de mama<br>"> Su madre o abuela tienen o han tenido cáncer de mama<br />
				<input type="checkbox" name="wom_osteoporosis" value="Su madre o abuela tienen o han tenido osteoporosis<br>"> Su madre o abuela tienen o han tenido osteoporosis<br />
				<input type="checkbox" name="wom_masas" value="Tiene o ha tenido masas en los senos<br>"> Tiene o ha tenido masas en los senos<br />
				<input type="checkbox" name="wom_olor" value="Tiene flujo vaginal abundante con color y olor fuerte<br>"> Tiene flujo vaginal abundante con color y olor fuerte
				</div>
				<div id="tb_col">
				<input type="checkbox" name="wom_sintomas" value="Sufre de síntomas fuertes premenstruales<br>"> Sufre de síntomas fuertes premenstruales<br />
				<input type="checkbox" name="wom_ciclo" value="Tiene un ciclo menstrual anormal<br>"> Tiene un ciclo menstrual anormal<br />
				<input type="checkbox" name="wom_embarazada" value="Esta embarazada<br>"> Esta embarazada<br />
				<input type="checkbox" name="wom_embarazos" value="No embarazos<br>"> No embarazos<br />
				<input type="checkbox" name="wom_4hijos" value="Tiene de 1 a 4 hijos<br>"> Tiene de 1 a 4 hijos<br />
				<input type="checkbox" name="wom_5hijos" value="Tiene más de 5 hijos<br>"> Tiene más de 5 hijos<br />
				<input type="checkbox" name="wom_menstrua" value="No menstrua<br>"> No menstrua
				</div>
			</div>
		</div> 
		</span>
		<span style="display: none;" id="just_men">
			<span class="subtitle">PREGUNTAS SOLO PARA HOMBRES</span> <br />
			<div id="wrapper">
				<div id="row">
					<div id="tb_col">
					<input type="checkbox" name="man_levanta" value="Se levanta 3 o más veces en la noche para orinar<br>"> Se levanta 3 o más veces en la noche para orinar<br />
					<input type="checkbox" name="man_chorro" value="Presenta chorro de orina débil<br>"> Presenta chorro de orina débil<br />
					<input type="checkbox" name="man_orinar" value="Necesita hacer mucha fuerza para empezar a orinar<br>"> Necesita hacer mucha fuerza para empezar a orinar<br />
					<input type="checkbox" name="man_orina" value="Tiene dificultad para contener la orina<br>"> Tiene dificultad para contener la orina<br />
					</div>
					<div id="tb_col">
			<input type="checkbox" name="man_orinado" value="Necesita orinar nuevamente en menos de 2 horas después de haber orinado<br>"> Necesita orinar nuevamente en menos de 2 horas después de haber orinado <br />
					<input type="checkbox" name="man_prostata" value="Su padre o abuelo tienen o han tenido cáncer de próstata<br>"> Su padre o abuelo tienen o han tenido cáncer de próstata<br />
					<input type="checkbox" name="man_pene" value="Presenta alguna secreción por el pene<br>"> Presenta alguna secreción por el pene<br />
					<input type="checkbox" name="man_medi" value="Tomo algún tipo de medicamento:<br>"> Toma algún tipo de medicamento?  Cuál? <input type="text" name="man_medi_cual" size="15"><br />
					<input type="checkbox" name="man_alergi" value="<br>Soy alérgico a algun medicamento:">Es alérgico a algun medicamento? Cuál? <input type="text" name="man_alergi_cual" size="15">
					</div>
				</div>
			</div>
		</span>
		<!--  -->
		<!-- ######################################################################################## -->
		<!--  -->
		<!---  ############## END PARA MUJERES O HOMBRES ####               -->
		<p><div class="well  well-sm">	Declaro que toda la información aquí registrada y entregada al médico es verdadera. No he omitido ningún dato clínico
		</div></p>
		<input type="checkbox" required="true"> Acepto ser contactado por la <strong>Clínica los Robles</strong> <i>(ley habeas data)</i>
		<center><input type="submit" class="bt_imprimir" value="Continuar"></center>
		</form>

